Wahltarife - Gesetzliche Kassen dürfen nicht bei Privaten wildern

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Wahltarife - Gesetzliche Kassen dürfen nicht bei Privaten wildern

Beitrag von WernerSchell » 25.08.2019, 05:57

Wahltarife
Gesetzliche Kassen dürfen nicht bei Privaten wildern

Neuigkeiten aus Kassel: Die Bundessozialrichter kippen die Kostenerstattungstarife der AOK Rheinland/Hamburg. ... (weiter lesen unter) ... > http://ods-mailing.springer-sbm.com/d-r ... &tags=test

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Nachfolgend werden die entsprechenden Entscheidungen des Bundessozialgerichts mittels der vorgestellten Pressemitteilungen näher erläutert:

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Pressemitteilung des Bundessozialgerichts vom 30.07.2019:
https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Pres ... 19_32.html


Krankenkassen dürfen ihren Versicherten Extras wie besonderen Auslandskrankenschutz nicht als Wahltarif anbieten

Unternehmen der privaten Krankenversicherung haben Anspruch darauf, dass gesetzliche Krankenkassen das Bewerben und Anbieten von in ihrer Satzung geregelten Wahltarifen für Gestaltungsleistungen wie besonderen Auslandskrankenschutz unterlassen, soweit sie dadurch ohne gesetzliche Ermächtigung ihren Tätigkeitskreis erweitern. Das hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts am Dienstag, dem 30. Juli 2019 in einem Revisionsverfahren entschieden (Aktenzeichen B 1 KR 34/18 R).

Der Senat hat die Revision der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen und auf die Anschlussrevision des klagenden privaten Krankenversicherungsunternehmens der Beklagten das Bewerben und Anbieten aller angegriffenen Wahltarife untersagt. Hierfür kann sich die Klägerin auf den allgemeinen öffentlich-rechtlichen Unterlassungsanspruch berufen. Die Regelungen über Gestaltungsleistungen für Krankenkassen kraft Satzung in Form von Wahltarifen (§ 53 Absatz 4 SGB V) und Leistungserweiterungen (§ 11 Absatz 6 SGB V) sind für die Unternehmen der Privaten Krankenversicherung drittschützend. Indem der Gesetzgeber selektiv und abschließend den Krankenkassen ermöglicht, zusätzliche freiwillige Leistungen in ihren Satzungen vorzusehen, schützt er zugleich die Unternehmen der Privaten Krankenversicherung vor anderen, nicht von ihm autorisierten Marktzutritten. Die genannten Satzungsermächtigungen ziehen hierbei generelle Grenzen. Die gesetzliche Ermächtigung zum Wahltarif Kostenerstattung ermächtigt nicht zu einer Ausdehnung des Leistungskatalogs zum Beispiel um zusätzliche Auslandsleistungen, sondern lediglich zu einem Wahltarif mit einer höheren Kostenerstattung als nach dem gesetzlichen Grundmodell gewillkürter Kostenerstattung. Soweit die Beklagte Wahltarife für Zahngesundheit und häusliche Krankenpflege vorsieht, missachtet sie, dass leistungserweiternde Gestaltungen nur als Leistungen für alle Versicherten einer Krankenkasse möglich sind, die mit dem allgemeinen Beitrag abgegolten werden.

Hinweis auf Rechtsvorschriften

§ 11 Absatz 6 SGB V - Leistungsarten
(…)
(6) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung zusätzliche vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität im Bereich der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation (§§ 23, 40), der Leistungen von Hebammen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§ 24d), der künstlichen Befruchtung (§ 27a), der zahnärztlichen Behandlung ohne die Versorgung mit Zahnersatz (§ 28 Absatz 2), bei der Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln (§ 34 Absatz 1 Satz 1), mit Heilmitteln (§ 32) und Hilfsmitteln (§ 33), im Bereich der häuslichen Krankenpflege (§ 37) und der Haushaltshilfe (§ 38) sowie Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern vorsehen. Die Satzung muss insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie hat hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln. Die zusätzlichen Leistungen sind von den Krankenkassen in ihrer Rechnungslegung gesondert auszuweisen.

§ 53 Absatz 4 SGB V - Wahltarife
(…)
(4) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung vorsehen, dass Mitglieder für sich und ihre nach § 10 mitversicherten Angehörigen Tarife für Kostenerstattung wählen. Sie kann die Höhe der Kostenerstattung variieren und hierfür spezielle Prämienzahlungen durch die Versicherten vorsehen. § 13 Absatz 2 Satz 2 und 3 gilt nicht.
(…)

§ 194 SGB V - Satzung der Krankenkassen
(…)
(2) Die Satzung darf keine Bestimmungen enthalten, die den Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung widersprechen. Sie darf Leistungen nur vorsehen, soweit dieses Buch sie zulässt.

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Pressemitteilung des Bundessozialgerichts vom 30.07.2019:
https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Pres ... 19_31.html


Keine Krankenkassenwerbung mit Rabatt bei Vorteilspartnern

Ein Ersatzkassenverband kann eine Krankenkasse gerichtlich zwingen, nicht mit Rabatten für ihre Versicherten bei Vorteilspartnern zu werben. Dies hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts am 30. Juli 2019 entschieden (Aktenzeichen B 1 KR 16/18 R).

Der Kläger, der Verband der Ersatzkassen, mahnte die Beklagte erfolglos ab, weil sie auf ihrer Website mit Rabatten und anderen Sonderkonditionen für ihre Versicherten bei sogenannten Vorteilspartnern warb. Die Versicherten konnten danach Vorzugsbedingungen bei Vorteilspartnern erhalten zum Beispiel bei Kochkursen, dem Kauf von Fahrrädern und E-Bikes und bei Eintritten in Hallenbäder, Saunen und Wellnesseinrichtungen, Bowlingbahnen, Klettergärten, Film- und Freizeitparks sowie einer Gartenschau. Das Sozialgericht Berlin hat den Kläger nicht für befugt angesehen, Ansprüche seiner Mitgliedskassen einzuklagen. Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat die Beklagte dagegen zur Unterlassung verurteilt. Sie darf sich als Körperschaft des öffentlichen Rechts nur innerhalb ihres gesetzlich bestimmten Aufgabenkreises betätigen, nicht hingegen durch Werbung mit Rabatten für ihre Versicherten bei einzelnen sogenannten Vorteilspartnern. Die Krankenkasse informiert dabei nicht etwa umfassend und sachlich über die Leistungserbringer, die mit gesetzlich zugelassenen Leistungen von den Versicherten in Anspruch genommen werden können. Die Krankenkasse richtet das Augenmerk ihrer Mitglieder vielmehr nur auf von ihr ausgesuchte "Vorteilspartner" und ihre Angebote. Unerheblich ist, ob ihr Verhalten unlauter im Sinne der Richtlinie 2005/29/EG ist. Die Richtlinie hat weder gegenüber dem ohnehin vom Sozialgesetzbuch Geforderten neue Maßstäbe für Krankenkassen-Werbung begründet noch schließt sie strengere Anforderungen hieran durch das deutsche Recht aus.

Hinweis auf Rechtsvorschriften

§ 69 Nr 1 SGG
Beteiligte am Verfahren sind
1. der Kläger,
(…)

§ 1 SGB V - Solidarität und Eigenverantwortung
1Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. 2Das umfasst auch die Förderung der gesundheitlichen Eigenkompetenz und Eigenverantwortung der Versicherten. 3Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich; sie sollen durch eine gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden. 4Die Krankenkassen haben den Versicherten dabei durch Aufklärung, Beratung und Leistungen zu helfen und auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken.

§ 4 SGB V - Krankenkassen
(…)
(3) 1Im Interesse der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit der gesetzlichen Krankenversicherung arbeiten die Krankenkassen und ihre Verbände sowohl innerhalb einer Kassenart als auch kassenartenübergreifend miteinander und mit allen anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens eng zusammen. 2Krankenkassen können die Unterlassung unzulässiger Werbemaßnahmen von anderen Krankenkassen verlangen; § 12 Absatz 1 bis 3 des Gesetzes gegen den unlauteren Wettbewerb gilt entsprechend.
(…)

§ 212 SGB V - Bundesverbände, Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See, Verbände der Ersatzkassen
(…)
(5) 1Die Ersatzkassen können sich zu Verbänden zusammenschließen. 2Die Verbände haben in der Satzung ihre Zwecke und Aufgaben festzusetzen. 3Die Satzungen bedürfen der Genehmigung, der Antrag auf Eintragung in das Vereinsregister der Einwilligung der Aufsichtsbehörde.

§ 13 SGB I - Aufklärung
Die Leistungsträger, ihre Verbände und die sonstigen in diesem Gesetzbuch genannten öffentlich-rechtlichen Vereinigungen sind verpflichtet, im Rahmen ihrer Zuständigkeit die Bevölkerung über die Rechte und Pflichten nach diesem Gesetzbuch aufzuklären.

§ 14 SGB I - Beratung
1Jeder hat Anspruch auf Beratung über seine Rechte und Pflichten nach diesem Gesetzbuch. 2Zuständig für die Beratung sind die Leistungsträger, denen gegenüber die Rechte geltend zu machen oder die Pflichten zu erfüllen sind.

§ 15 SGB I - Auskunft
(1) Die nach Landesrecht zuständigen Stellen, die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung sind verpflichtet, über alle sozialen Angelegenheiten nach diesem Gesetzbuch Auskünfte zu erteilen.
(2) Die Auskunftspflicht erstreckt sich auf die Benennung der für die Sozialleistungen zuständigen Leistungsträger sowie auf alle Sach- und Rechtsfragen, die für die Auskunftsuchenden von Bedeutung sein können und zu deren Beantwortung die Auskunftsstelle imstande ist.
(3) Die Auskunftsstellen sind verpflichtet, untereinander und mit den anderen Leistungsträgern mit dem Ziel zusammenzuarbeiten, eine möglichst umfassende Auskunftserteilung durch eine Stelle sicherzustellen.
(…)

§ 86 SGB X - Zusammenarbeit
Die Leistungsträger, ihre Verbände und die in diesem Gesetzbuch genannten öffentlich-rechtlichen Vereinigungen sind verpflichtet, bei der Erfüllung ihrer Aufgaben nach diesem Gesetzbuch eng zusammenzuarbeiten.
Pro Pflege - Selbsthilfenetzwerk (Neuss)
https://www.pro-pflege-selbsthilfenetzwerk.de/
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