Sehr geehrter Herr Schell,
ich komme heute wieder einmal mit einer Frage für eine Bekannte von mir und hoffe auf Ihren Rat oder Hilfe.
Der Lebensgefährte der nach SAB im Wachkoma lebt, ist augenblicklich noch im Pflegeheim, da seine Krankenversicherung (PKV) die häusliche Pflege nicht genehmigt und die Frau sich eine Rundumpflege allein nicht zutraut.
Wie kann sie gegen diesen Teil der Versicherungsbedingungen angehen:
"Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung umfassen Hilfeleistungen bei den in § 1 Abs. 5 genannten Verrichtungen; die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen gehören nicht dazu, soweit diese im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Sozialgesetzbuch (SGB) –
Fünftes Buch (V) – (siehe Anhang) zu leisten wäre, wenn der Pflegebedürftige in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert wäre."
Die private Kranken- bzw. Pflegekasse schließt also den Teil des SGB aus der besagt: "Häusliche Pflege geht vor stationärer Pflege".
PKV verweigert häusliche Krankenpflege
Moderator: WernerSchell
PKV verweigert häusliche Krankenpflege
Ehemann Hirnblutung 1995, Hemiplegie rechts, schwere Globalaphasie, Epilepsie, Pflegestufe 3. Pflege Zuhause
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Herbert Kunst
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Häusliche Krankenpflege
Hallo Elke,
Deine Frage bezieht sich, wenn ich das richtig lese, auf eine Pflegehilfe nach § 37 SGB V. Liegt hier nicht Pflegebedürftigkeit vor, so dass die weitere Beurteilung nach dem SGB XI zu erfolgen hat.
Ggf. wäre es hilfreich, Nähere Hinweise zu den Ablehnungsgründen der Krankenkasse zu übermitteln.
Tatsächlich hat die ambulante Versorgung immer Vorrang. Aber man muss die Einzelumstände beleuchten.
Gruß Herbert Kunst
Deine Frage bezieht sich, wenn ich das richtig lese, auf eine Pflegehilfe nach § 37 SGB V. Liegt hier nicht Pflegebedürftigkeit vor, so dass die weitere Beurteilung nach dem SGB XI zu erfolgen hat.
Ggf. wäre es hilfreich, Nähere Hinweise zu den Ablehnungsgründen der Krankenkasse zu übermitteln.
Tatsächlich hat die ambulante Versorgung immer Vorrang. Aber man muss die Einzelumstände beleuchten.
Gruß Herbert Kunst
Für menschenwürdige Pflege sind wir alle verantwortlich! - Dazu finde ich immer wieder gute Informationen unter http://www.wernerschell.de
Hallo Herbert,
Die Ablehnungsgründe der Kasse sind die Kosten.
Die PKV schreibt, dass diese sich auf das 6-fache der derzeitigen Kosten belaufen würden. Derzeit zahlt die Pflegekasse lt. Pflegestufe 1510 Euro ans Heim und natürlich Hilfsmittel, Medikamente, Inko usw.
Ein Kostenvoranschlag eines Pflegedienstes war beigefügt und der belief sich auf 24.000 Euro.
Die Ablehnungsgründe der Kasse sind die Kosten.
Die PKV schreibt, dass diese sich auf das 6-fache der derzeitigen Kosten belaufen würden. Derzeit zahlt die Pflegekasse lt. Pflegestufe 1510 Euro ans Heim und natürlich Hilfsmittel, Medikamente, Inko usw.
Ein Kostenvoranschlag eines Pflegedienstes war beigefügt und der belief sich auf 24.000 Euro.
Ehemann Hirnblutung 1995, Hemiplegie rechts, schwere Globalaphasie, Epilepsie, Pflegestufe 3. Pflege Zuhause
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Herbert Kunst
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Heim statt Zuhause
Hallo Elke,
wenn es sich hier um eine Versorgung nach dem SGB XI handeln sollte, können natürlich nicht die vollen Kosten als Erstattungsgrundlage dienen. Es gibt die im Gesetz festgelegten Beträge für Pflegegeld oder Sachleistung. Mehr geht wohl nicht.
Im Übrigen gibt es in der Tat im SGB XI und SGB V nicht nur die Aussage, dass das Notwendige zu leisten ist, sondern es dürfen auch immer Wirtschaftlichkeitserwägungen in Betracht gezogen werden. Von daher sind die Überlegungen der Kasse nicht falsch.
In § 37 SGB V ist z.B. auch von einer Kostenerstattung in "angemessener Höhe" die Rede:
http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__37.html
Andererseits kann man natürlich mit allgemeinen Ausführungen, ambulant vor stationär, Selbstbestimmungsrecht .... usw., gegen die Ablehnung mit Rechtsmitteln vorgehen. Dann hat man zumindest die Chance gewahrt, dass amtlicherweise eine Überprüfung der Kassenentscheidung stattgefunden hat.
Gruß Herbert Kunst
wenn es sich hier um eine Versorgung nach dem SGB XI handeln sollte, können natürlich nicht die vollen Kosten als Erstattungsgrundlage dienen. Es gibt die im Gesetz festgelegten Beträge für Pflegegeld oder Sachleistung. Mehr geht wohl nicht.
Im Übrigen gibt es in der Tat im SGB XI und SGB V nicht nur die Aussage, dass das Notwendige zu leisten ist, sondern es dürfen auch immer Wirtschaftlichkeitserwägungen in Betracht gezogen werden. Von daher sind die Überlegungen der Kasse nicht falsch.
In § 37 SGB V ist z.B. auch von einer Kostenerstattung in "angemessener Höhe" die Rede:
http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__37.html
Andererseits kann man natürlich mit allgemeinen Ausführungen, ambulant vor stationär, Selbstbestimmungsrecht .... usw., gegen die Ablehnung mit Rechtsmitteln vorgehen. Dann hat man zumindest die Chance gewahrt, dass amtlicherweise eine Überprüfung der Kassenentscheidung stattgefunden hat.
Gruß Herbert Kunst
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Re: Heim statt Zuhause
Hallo Herbert,Herbert Kunst hat geschrieben:Hallo Elke,
wenn es sich hier um eine Versorgung nach dem SGB XI handeln sollte, können natürlich nicht die vollen Kosten als Erstattungsgrundlage dienen. Es gibt die im Gesetz festgelegten Beträge für Pflegegeld oder Sachleistung. Mehr geht wohl nicht.
als Versicherter der GKV habe ich die Möglichkeit bei meinem
Intensivpflegebedürftigen Angehörigen, Tracheostoma- und Beatmungspatienten Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach ärztlicher Verordnung (neben den Leistungen der Pflegekasse/Pflegestufe) in Anspruch zu nehmen.
Das verweigert die PKV.
Ich kenne eine andere Frau in ähnlicher Situation - allerdings GKV -
der Mann wurde aus dem Heim wieder in die Häuslichkeit genommen.
Die Pflege übernimmt die GIP
http://www.gip-intensivpflege.de/site/ew/index.php
Leider ist der GIP - auf Nachfrage - kein Fall bei privater Krankenversicherung bekannt.
Ehemann Hirnblutung 1995, Hemiplegie rechts, schwere Globalaphasie, Epilepsie, Pflegestufe 3. Pflege Zuhause
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Rauel Kombüchen
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- Registriert: 15.11.2005, 15:04
Realisierung des Grundsatzes ´ambulant vor stationär`
Hallo,
die Krankenversicherung hat ihre Ablehnung mit den hohen Kosten begründet. Ob dies gerechtfertigt ist, kann man wohl unterschiedlich bewerten. Wie aber schon von Herbert bemerkt, dürfen z.B. im Zusammenhang mit der Häuslichen Krankenpflege auch Wirtschaftlichkeitserwägungen eine Rolle spielen. Wenn sich die Kasse darauf bezieht, hat sie zunächst den Anschein korrekten Handelns für sich. Es kann sich aber dennoch als sinnvoll erweisen, gegen diese Sichtweise mit rechtlichen Mitteln vorzugehen. Denn es geht ja auch letztlich um die Realisierung "ambulant vor stationär".
MfG Rauel
die Krankenversicherung hat ihre Ablehnung mit den hohen Kosten begründet. Ob dies gerechtfertigt ist, kann man wohl unterschiedlich bewerten. Wie aber schon von Herbert bemerkt, dürfen z.B. im Zusammenhang mit der Häuslichen Krankenpflege auch Wirtschaftlichkeitserwägungen eine Rolle spielen. Wenn sich die Kasse darauf bezieht, hat sie zunächst den Anschein korrekten Handelns für sich. Es kann sich aber dennoch als sinnvoll erweisen, gegen diese Sichtweise mit rechtlichen Mitteln vorzugehen. Denn es geht ja auch letztlich um die Realisierung "ambulant vor stationär".
MfG Rauel
Pflegeversicherung - Pflegebegriff erneuern und Finanzierung nachhaltig sichern! BürgerInnen müssen mehr Informationen erhalten - z.B. wg. Individualvorsorge!