Kassenärztliche Bundesvereinigung informiert:
Krankentransporte und Krankenfahrten - Februar 2016
Krankentransporte und Krankenfahrten – Was Sie bei der Verordnung beachten sollten
Das Verordnen von Fahrten zur ärztlichen Behandlung wirft immer wieder
Fragen auf – zum Beispiel in welchen Fällen eine Genehmigung der Krankenkasse
benötigt wird. Was Ärzte wissen sollten und welche Besonderheiten
es zu beachten gilt, ist in dieser Praxisinformation zusammengestellt.
ALLGEMEINES ZUR VERORDNUNG VON FAHRTEN
Generell gilt: Vertragsärzte dürfen gesetzlich versicherten Patienten, die ambulant
oder stationär behandelt werden, eine Krankenbeförderung verordnen,
wenn die Fahrt medizinisch notwendig ist (Formular 4 „Verordnung einer
Krankenbeförderung“).
Aber: Die Kosten für Fahrten zu einer ambulanten Behandlung übernehmen
die Krankenkassen grundsätzlich nur in bestimmten Ausnahmefällen. Dazu
gehören stationsersetzende Operationen, vor- und nachstationäre Behandlungen
im Krankenhaus, Dialysebehandlungen und bestimmte Therapien
von Krebserkrankungen (nach Anlage 2 der Krankentransport-Richtlinie des
Gemeinsamen Bundesausschusses). Zudem müssen Fahrten zur ambulanten
Behandlung – egal ob mit Taxi oder Krankentransportwagen – in der
Regel vorab von der Krankenkasse genehmigt werden.
Unterschiedliche Beförderungsmittel
Welches Fahrzeug zum Einsatz kommt, hängt allein von der medizinischen
Notwendigkeit im Einzelfall ab (unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes).
In der vertragsärztlichen Versorgung sind das vor allem folgende Beförderungen:
- Krankenfahrten sind Fahrten, die beispielsweise mit einem Taxi stattfinden.
Eine medizinisch-fachliche Betreuung des Versicherten findet
während der Fahrt nicht statt. Die Krankenkassen können auf Antrag
auch die Kosten für Krankenfahrten mit öffentlichen Verkehrsmitteln
und dem eigenen Auto übernehmen; hierfür stellt der Arzt aber keine
Verordnung aus.
- Krankentransporte sind Fahrten mit einem Krankentransportfahrzeug.
Sie können erforderlich sein, wenn der Patient unterwegs eine medizinisch-
fachliche Betreuung oder eine besondere Fahrzeugausstattung
benötigt. Ein Grund kann auch sein, dass damit die Übertragung
einer schweren, ansteckenden Krankheit des Patienten vermieden
werden kann.
Vertragsärzte dürfen in Notfällen auch Rettungsfahrten verordnen.
Die Fahrten mit Rettungswagen oder Notarztwagen sowie Flüge mit dem
Rettungshubschrauber werden über die jeweiligen Rettungsstellen angefordert.
GENEHMIGUNG VON FAHRTEN
Die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen grundsätzlich Fahrten zur Behandlung,
wenn sie medizinisch notwendig sind. Allerdings steht die Kostenübernahme
in vielen Fällen unter einem Genehmigungsvorbehalt. Das heißt: Der Patient
muss sich eine ärztlich verordnete Krankenfahrt oder den Krankentransport
erst von seiner Krankenkasse genehmigen lassen. Nur dann kann er sicher sein,
dass die Kosten übernommen werden.
Grundregel: Genehmigung ja oder nein?
Für eine erste Einschätzung hilft diese Regel:
- Fahrten zu einer stationären Behandlung muss sich der Patient von seiner
Krankenkasse nicht genehmigen lassen.
- Fahrten zu einer ambulanten Behandlung muss sich der Patient in der Regel
von seiner Krankenkasse genehmigen lassen.
Überblick: Verordnungen mit und ohne Genehmigung
Krankentransporte und Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung werden
nur in Ausnahmefällen von der Krankenkasse übernommen und bedürfen bis
auf wenige Ausnahmen der vorherigen Genehmigung. Der folgende Überblick
zeigt, was wann möglich ist.
Fahrten zur ambulanten Behandlung ohne Genehmigung
Für folgende Fahrten zur ambulanten Behandlung übernehmen die Krankenkassen
die Fahrtkosten, ohne dass die Verordnung zur Genehmigung vorgelegt werden muss:
- Fahrten zu einer ambulanten OP nach Paragraf 115b SGB V, wenn es sich um einen
stationsersetzenden Eingriff handelt.
- Fahrten zu einer vor- oder nachstationären Behandlung im Krankenhaus nach
Paragraf 115a SGB V, zum Beispiel vor oder nach einer Operation.
Fahrten zur ambulanten Behandlung mit Genehmigung
Folgende Fahrten zur ambulanten Behandlung können Vertragsärzte verordnen,
doch muss die Verordnung von der Krankenkasse genehmigt werden:
- Fahrten zu einer ambulanten OP nach Paragraf 115b SGB V, wenn es sich um
einen nicht stationsersetzenden Eingriff handelt.
- Fahrten in besonderen Ausnahmefällen, zum Beispiel Dialyse oder bestimmte
Therapie von Krebserkrankungen. Die Ausnahmefälle sind in der Krankentransport-Richtlinie
des Gemeinsamen Bundesausschusses geregelt.
- Fahrten für Patienten, die einen Schwerbehindertenausweis mit Merkzeichen „aG“, „BI“
oder „H“ oder einen Einstufungsbescheid in die Pflegestufe 2 oder 3 vorlegen.
- Fahrten, die zwingend medizinisch notwendig sind, aber nicht die genannten Kriterien
erfüllen. Krankenkassen können diese im Einzelfall genehmigen.
Stichwort: Stationsersetzender Eingriff
Für Fahrten zu einer stationsersetzenden ambulanten Operation nach Paragraf 115b SGB V
übernehmen die Krankenkassen die Kosten, ohne dass der Patient vorab eine Genehmigung
einholen muss. Doch was heißt „stationsersetzend“?
Unter stationsersetzend wird allgemein ein ambulanter Eingriff verstanden, durch den ein aus
medizinischer Sicht gebotener stationärer Aufenthalt ver-mieden werden kann. Eine eindeutige
Definition fehlt jedoch. Laut Bundessozialgericht fallen unter „stationsersetzend“ auch Fälle,
bei denen sich Patienten selbst gegen eine Krankenhausbehandlung entscheiden und sich
stattdessen ambulant behandeln lassen (Az: B 1 KR 8/13 R).
Fazit: Über die Definition „stationsersetzende Operation“ muss im Einzelfall entschieden werden.
Sollte unklar sein, ob es sich um einen stationsersetzenden Eingriff handelt, empfiehlt es sich,
eine Genehmigung der Krankenkasse einzuholen. Eine eindeutige Abgrenzung, zum Beispiel
über den AOP-Katalog, ist nicht möglich.
Regresse auch bei Krankentransporten möglich
Mit dem im Juli 2015 verabschiedeten GKV-Versorgungsstärkungsgesetz wurde festgelegt,
dass die Wirtschaftlichkeit der Versorgung mit ärztlich verordneten Leistungen ab 2017
anhand von Vereinbarungen zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen
auf der Landesebene geprüft werden kann. Diese Prüfung kann auch Verordnungen für
Krankentransporte umfassen und einen Regress nach sich ziehen. Deshalb sollten stets
die Vorgaben der Krankentransport-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses
berücksichtigt werden.
Patient holt Genehmigung ein
Der Patient muss sich um die Genehmigung kümmern, da es sich aus rechtlicher Sicht
um einen Antrag des Patienten handelt. Nimmt er eine Fahrt in Anspruch bevor sie
genehmigt wurde, kann er sich die Kosten gegebenenfalls von seiner Krankenkasse
erstatten lassen. Lehnt die Krankenkasse den Antrag ab, werden ihm die Kosten nicht
erstattet. Dem verordnenden Vertragsarzt entsteht in diesem Fall kein Schaden.
Patienten über Zuzahlung informieren
Patienten sollten über den Genehmigungsvorbehalt und über die Zuzahlungspflicht
bei der Verordnung von Fahrten informiert werden. Die Zuzahlung beträgt –
unabhängig von der Art des Fahrzeugs – zehn Prozent der Fahrtkosten, mindestens
jedoch fünf Euro und höchstens zehn Euro.
Wissenswertes zur Verordnung von Fahrten auf einen Blick
- Vertragsärzte können gesetzlich krankenversicherten Patienten Fahrten zur
ambulanten und stationären Behandlung verordnen, wenn es medizinisch
erforderlich ist. Fahrten aus anderen Gründen, zum Beispiel zum Abholen
von Verordnungen oder Erfragen von Befunden, sind nicht verordnungsfähig.
- Die Verordnung erfolgt auf Formular 4 „Verordnung einer Krankenbeförderung“.
- Fahrten zu einer ambulanten Behandlung bedürfen bis auf wenige Ausnahmen
der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse des Patienten. Fahrten zu
einer stationären Behandlung unterliegen nicht dem Genehmigungsvorbehalt.
- Die Verordnung sollte vor der Fahrt ausgestellt werden. Nur in Ausnahmefällen
kann dies später erfolgen, insbesondere in Notfällen.
- Taxis oder Krankentransport? Die Auswahl des Fahrzeugs richtet sich allein nach
der medizinischen Notwendigkeit unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots.
- Die Fahrten sollen auf dem direkten Weg zwischen dem Aufenthaltsort des Patienten
und der nächstgelegenen geeigneten Behandlungsmöglichkeit erfolgen.
- Bei Fahrten mit einem privaten Fahrzeug oder öffentlichen Verkehrsmitteln ist
keine Verordnung erforderlich. Dies gilt auch für Fahrten zu einer Kur- oder
Reha-Einrichtung, für deren Kostenübernahme sich Versicherte direkt an ihre
Krankenkasse wenden.
- Der Arzt sollte seine Patienten über den Genehmigungsvorbehalt und die Zuzahlung
zu den Fahrtkosten informieren.
- Die Verordnung von Fahrten regelt die Krankentransport-Richtlinie des Gemeinsamen
Bundesausschusses.
Mehr Informationen
Wissenswertes zum Thema Krankentransport und die gesetzlichen Grundlagen:
http://www.kbv.de/html/krankentransport.php
Quelle: KBV
http://www.kbv.de/media/sp/Praxisinform ... sporte.pdf