Rollstuhlversorgung Kasse & Sozialgericht spuren nicht

[Elke]

GIS Gutachten Institut UG - und die Bearbeitungszeiten

Im August 2008 hat der behandelnde Orthopäde meinem Mann einen Aktiv-Rollstuhl mit Sitzschale als Straßenrollstuhl verordnet. Die Krankenkasse hat die Kostenübernahme abgelehnt mit der Begründung, mein Mann sei mit dem vorhandenen Pflegerollstuhl ausreichend versorgt.

Im August 2009 habe ich Klage beim Sozialgericht eingereicht. Die Krankenkasse lehnt nach wie vor einen Aktiv-Rollstuhl als Versorgungsmöglichkeit ab, beharrt auf einen Pflegerollstuhl, der für unsere Verhältnisse auf der Straße und im Auto ungeeignet ist.
Der vorhandene Pflegerollstuhl ist seit 9 Monaten kaputt und die Krankenkasse verweigert nach mehreren Wirtschaftslichkeitsprüfungen durch unterschiedliche Sanitätshäuser - eine Reparatur.

Nach einer Anhörung auf dem Sozialgericht am 3. März 2010 sollte ein vom Gericht bestellter Leitender Gutachter Dr. Sch. vom GIS Gutachten Institut UG – welches sich auf die Fahne schreibt
„Insbesondere obliegt ihm die Sicherstellung der besonders kurzen Bearbeitungszeiten, die das GIS Institut von Mitbewerbern abhebt“ -

im Hausbesuch ein Gutachten erstellen. Der Hausbesuch fand am 27. April 2010 statt.

Das Gutachten ist bis heute nicht geschrieben und die vom Gericht gesetzte Frist wurde vom Gutachter nicht eingehalten.

Nach Auskunft des Gerichtes erfolgt nun eine Sachstandanfrage beim Gutachter, was das Verfahren immer mehr in die Länge zieht.

Wer kann mir eine Möglichkeit aufzeigen wie wir zu einer Entscheidung oder bis dahin zu einer Reparatur des vorhandenen Pflegerollstuhls kommen?
Oder gar gegen die Verfahrensweisen des Institutes vorzugehen?

[Rob Hüser]

Hallo Elke,

es ist eigentlich ungeheuerlich, dass das Sozialgericht die Streitsache nicht gehörig schnell voran bringt. Vielleicht liegt es aber auch daran, dass von der Klägerseite nicht ausreichend Druck aufgebaut wurde. Man muss dem Sozialgericht deutlich machen, dass der Rollstuhl jeden Tag dringend benötigt wird, jetzt, und nicht erst in fünf Jahren ... (oder so ähnlich).
M.E. sollte das Sozialgericht gebeten werden, dem beauftragten Gutachter eine kurz bemessene Frist zur Ablieferung der Begutachtung zu setzen. Wenn diese Frist nicht eingehalten wird, müsste ein anderer Gutachter eingesetzt werden. Genügt dazu nicht einfach ein Pflegesachverständiger?
Möglicherweise sollte direkt ein entsprechender Vorschlag gemacht werden.
Es sollte auch darüber nachgedacht werden, ob nicht beim Gericht nach so langer Zeit eine Einstweilige Anordnung beantragt wird, mit der zumindest sichergestellt wird, dass eine Reparatur des vorhandenen Rollstuhls ermöglicht wird.
Ich denke, dass hier nur über das Gericht weiter zu kommen ist. Die Krankenkasse wird jetzt nicht einfach nachgeben.

MfG Rob

[Herbert Kunst]

Hallo Elke,

ich bin auch der Meinung von Rob, dass hier mehr Druck auf das Gericht gemacht werden muss, und zwar in der Weise, dass ausgeführt wird, wie sehr die Rollstuhlversorgung notwendig und dringlich ist. Dann kann auch in der Tat ein Antrag gerechtfertigt sein, der auf eine Einstweilige Anordnung abzielt. Dazu wäre aber u.U. ein Anwalt ganz hilfreich. Es ist wohl leider immer noch so, dass sich Richter mehr von einem Kollegen, in der Rolle des Anwalts, beeindrucken lassen. Vielleicht ist ja Prozesskostenhilfe möglich?

Gruß
Herbert Kunst

[Elke]

M.E. sollte das Sozialgericht gebeten werden, dem beauftragten Gutachter eine kurz bemessene Frist zur Ablieferung der Begutachtung zu setzen. Wenn diese Frist nicht eingehalten wird, müsste ein anderer Gutachter eingesetzt werden.

MfG Rob

Hallo Rob!

Dem Gutachter wurde eine weitere Frist eingeräumt.
Eine neue Begutachtung würde m. E. wieder Monate in Anspruch nehmen.

Selbst wenn mein Mann die Klage gewinnt, muss er noch Monate auf den Rollstuhl warten, da er wegen seiner fast 2 m Körperlänge auf einen Rollstuhl im Sonderbau angewiesen ist.

Hallo Elke,

ich bin auch der Meinung von Rob, dass hier mehr Druck auf das Gericht gemacht werden muss, und zwar in der Weise, dass ausgeführt wird, wie sehr die Rollstuhlversorgung notwendig und dringlich ist. Dann kann auch in der Tat ein Antrag gerechtfertigt sein, der auf eine Einstweilige Anordnung abzielt. Dazu wäre aber u.U. ein Anwalt ganz hilfreich. Es ist wohl leider immer noch so, dass sich Richter mehr von einem Kollegen, in der Rolle des Anwalts, beeindrucken lassen. Vielleicht ist ja Prozesskostenhilfe möglich?

Gruß
Herbert Kunst

Hallo Herbert!

Dem Gericht habe ich die Dringlichkeit immer wieder mitgeteilt. Die Vorsitzende leitet dann mein Schreiben an die KK und die lehnt immer wieder ab. Eine Neuversorgung und auch Reparatur. Das letzte Angebot der KK ist, den Zimmerrollstuhl um zu rüsten, obwohl in der mündlichen Verhandlung mit dem Vertreter der KK abgesprochen war, dass bei meinem Mann wegen der besonderen (Körpergröße) und räumlichen Situation eine Zweitversorgung notwendig ist.

Eine einstweilige Anordnung wurde von der Vorsitzenden abgewiesen, eine Entscheidung ist im Eilverfahren - wegen der Besonderheiten - nicht möglich.

Vielleicht sollte ich es im Eilverfahren noch einmal mit der Rollstuhlreparatur versuchen, obwohl solch ein Eilverfahren schon Ende 2009 abgewiesen wurde.

........ und was ich von dem Gutachter Herrn Dr. Sch. von diesem Institut halte, dass sage ich ihm, nachdem er das Gutachten bei Gericht abgeliefert hat - denn das wird sonst kaum noch zu unseren Gunsten ausfallen.

[PflegeCologne]

Hallo Elke,

ich möchte Dir Mut zusprechen, den Kampf nicht aufzukämpfen - weiter Druck machen!
Man müsste vielleicht dem Gericht nochmals die verschiedenen Möglichkeiten der Hilfe aufzeigen - einmal Reparatur und Neuanschaffung. Bezüglich der Hilfsmittelversorgung würde ich auch noch einmal den Eilgesichtspunkt aufgreifen. Es sollte dabei vielleicht auch das SGB IX angesprochen werden, das behinderten Menschen, und dazu gehören auch Pflegebedürftige, eine Teilhabe am Leben gewährleisten soll. Wenn ich das richtig sehe, ist das Verhalten der Kasse geradezu geeignet, diese Teilhabe zu verhindern. Das müsste man dem Gericht vor Augen führen und dabei wohl auch darlegen, dass jeder Tag, der ohne die dringend notwendige Hilfe verstreicht, ein Stück weniger menschenwürdiges Leben bedeutet.
Kann man nicht auch den Behindertenbeauftragten Bund ansprechen und um Rat bitten?

Es grüßt herzlich
Pflege Cologne

[PflegeCologne]

Hallo Elke,
ich fand hier im Forum den Beitrag betr. Einsatz für behinderte Menschen:
viewtopic.php?t=14402
Vielleicht könnte man auch den Gemeinsamen Bundesausschuss einmal anschreiben / informieren bzw. um Ratschläge bitten. Auf jeden Fall sollte dieser Ausschuss erfahren, was los ist.
MfG Pflege Cologne

[Rita Reinartz]

Hallo, eine kleine Ergänzung:

Ich sehe es auch so, dass ein Eilantrag geschrieben werden sollte. Dieser Antrag darf aber m.E. nicht allein auf die Notwendigkeit einer guten Rollstuhlversorgung abstellen, sondern es müssen die Aspekte besonders herausgestellt werden, die eine schnelle Lösung gebieten. Also: vorhandene Unterversorgung, verpasste Rehabilitationsmöglichkeiten, nicht mögliche Teilhabe .... etc. Das alles sollte man mit dem Verfassungsgebot der menschenwürdigen Versorgung verbinden. Dieses Menschenwürdegebot ist in allen Sozialbereichen anzuwenden. Das ergibt sich u.a. aus dem SGB I:
http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_1/__1.html

MfG Rita R.

[Elke]

In einem Eilverfahren wurden der Barmer GEK die Kosten für eine Notreparatur auferlegt. Die Reparatur wurde bereits ausgeführt.

Auf das Gutachten von Dr. Schneider - GIS Institut
warten wir noch immer.

[PflegeCologne]

..... In einem Eilverfahren wurden der Barmer GEK die Kosten für eine Notreparatur auferlegt. Die Reparatur wurde bereits ausgeführt. .... .

Hallo Elke,
zu einem Eilantrag wurde ja auch geraten. Gratulation, dass dieses Verfahren Erfolg hatte. Es macht hoffentlich anderen Mut.
MfG Pflege Cologne

[Elke]

Anruf bei Gericht:

Der Gutachter Dr. Schneider
hat das Gutachten noch immer nicht geschrieben
und die Akte liegt auch bei ihm und es kann keine weitere Bearbeitung deswegen erfolgen.

Die Richterin kommt am Montag (16.8.2010) aus dem Urlaub zurück
ich darf dann übernächste Woche (23.8.2010) noch einmal anrufen.

Auf meine Frage, ob ich denn mal die Presse einschalten soll - bekam ich die Antwort, es liegt ja nicht am Gericht.
Hat das Gericht wirklich so wenig Einfluss auf bestellte Gutachter?

Noch einmal rückblickend:
Rollstuhl wurde vom Arzt im August 2008 verordnet
Klage eingereicht im September 2009 (so lange hatte die Barmer GEK das Widerspruchsverfahren hinausgezögert)
Gerichtstermin 3. März 2010 - Gutachter wurde angeordnet
Begutachtung erfolgte am 3.5.2010
Gutachter hat mir eine Zusage von 14 Tagen für das Schreiben des Gutachtens gegeben und
mit diesen schnellen Bearbeitungszeiten wirbt er auch auf seiner HP http://www.gis-institut.de/gutachter.html


Nachtrag:
irrtümlich hatte ich weiter oben geschrieben 27.4.2010 - den Termin hatte er abgesagt

[Herbert Kunst]

Hallo Frau Elke Rehfeldt,

Gerichte haben natürlich Einwirkungsmöglichkeiten bezüglich einer Begutachtung. Sie können diese einmal auswählen und können dann auch Druck machen per Fristsetzung. Offensichtlich hat das hier zuständige Gericht zuviel Verständnis für Gutachterausreden. Wenn die Untätigkeit verständlich sein sollte, hätte das Gericht im Zweifel einen anderen Gutachter bestellen müssen / sollen.
Langer Rede kurzer Sinn:
Ich würde jetzt dem Gericht noch einmal ganz höflich, aber auch sachlich bestimmt, vortragen, dass die überfällige Begutachtung unverzichtbar erscheint. Es möge doch jetzt (endlich) eine kurz bemessene Frist setzen und damit dem Gutachter gehörig an seine Pflichten mahnen. Es nützt eigentlich wenig, mit dem zuständigen Richter ein Gesprächsgeplänkel per Telefon zu beginnen. Er soll schlicht seiner Pflicht nachkommen, den nötigen amtlichen Druck machen. Man kann ja auch einmal fragen, ob sich denn das Gericht weiter "auf der Nase herum tanzen lassen will".
Das kann man alles dem Gericht besser schriftlich vortragen. Denn sonst gibt es am Telefon allerlei faule Ausreden, auf die man als Laie nicht punktgenau kontern kann.

Gruß
Herbert Kunst

[Elke]

Hoffentlich bald abschließend möchte ich berichten:

Der Gutachter hat für das Erstellen des Gutachtens 5 Monate benötigt.
Dem gewünschten Rollstuhlmodell Aktivrollstuhl Avantgarde entsprochen, allerdings sich gegen die angepasste Sitzschale (Sitz- und Rückenmodul) und noch weiterem Zubehör ausgesprochen. Was die KK selbstverständlich sofort aufgegriffen hat und wie auf einem Basar wurde dann noch 2 Monate gefeilscht.

Meine Nerven lagen schon lange blank und als die Krankenkasse dann das Sitzmodul für eine gute Versorgung angeboten hat, habe ich dieses Anerkenntnis angenommen.

Als dann nach weiteren 4 Wochen das Sanitätshaus endlich ein neues Angebot geschrieben hat für einen Rollstuhl mit Sitz- und Rückenmodul wurde von Seiten der KK das Rückenmodul abgelehnt, mit der Begründung, ich habe das Anerkenntnis angenommen.

Nicht im Traum habe ich daran gedacht, dass die KK einen Rollstuhl mit einem Sitz bewilligt und das Rückenteil ablehnt.

Nach erneuter einstweiliger Anordnung beim Sozialgericht, hat die KK auch das Rückenteil für den Rollstuhl bewilligt.

Nun warten wir leider noch immer auf den Rollstuhl, weil das Sanitätshaus auch nicht besser arbeitet als die Krankenkasse.

3 Jahre seit Antragstellung.
3 Jahre aufreibenden Kampf.
3 Jahre ein maroder Rollstuhl.

Ich habe gelernt,
dass ich noch lange weitermachen kann,
nachdem ich dachte ich kann nicht mehr.

[Elke]

Den Rollstuhl hat mein Mann immer noch nicht.
Sein jetziger ist so kaputt, dass wir schon Wochen nicht mehr das Haus verlassen können.

Vor 4 Wochen kam das Sanitätshaus mit einem ganz anderen Modell hier an, als das wir im Klageverfahren zugesprochen bekommen haben.
Ein anderes Modell,
weil angeblich zu dem Preis das gewünschte Modell nicht beschafft werden kann. Ein Modell welches 4.000 Euro preiswerter ist. Ich denke, das Sanitätshaus wollte sich den Überschuss in die eigene Tasche wirtschaften.

Wieder zermürbende Auseinandersetzungen mit Sanitätshaus und Krankenkasse, bis endlich das gewünschte Modell bestellt wurde

und wieder warten, warten, warten ........... Lügen, Lügen, Lügen von Seiten des Sanitätshauses

zu unseren Lasten.

[Elke]

Die Rollstuhlversorgung ist nach nunmehr 3 Jahren noch immer nicht zum Abschluß gekommen.

Nachdem der Rollstuhl im April (nach 6 Monaten) vom Sanitätshaus ausgeliefert wurde,
waren Nachbesserungsarbeiten notwendig. Das Sanitätshaus weigerte sich diese vorzunehmen.

Bei der KK habe ich einen Gutachter angefordert,
weil mein Mann bereits einen Dekubitus Grad 1 von dem Rückenmodul des Rollstuhls hat.

Der MDK hat vor 6 Wochen eine Evaluation der Hilfsmittel hier Vorort vorgenommen und auch Fotos von den Druckstellen an der Wirbelsäule und rechter Körperhälfte gemacht. Im Gutachten geschrieben, Sitz- und Rückenmodul müssen nachgebessert werden.

Die KK teilt mit, dass dies das Sanitätshaus im Rahmen ihrer Gewährleistungspflicht machen muss.

Das Sanitätshaus weigert sich beharrlich, die Arbeiten so wie vom MDK vorgegeben auszuführen.

Die nochmals zu Hilfe gerufene KK kann sich an die Einzelheiten im Gutachten nicht mehr erinnern und scheinbar sind die Sachbearbeiter der deutschen Schrift nicht mehr mächtig. Er hat mir zugesagt, das Gutachten noch einmal zu lesen.

Ich habe immer wieder Fristen gesetzt, bekomme keine Antwort.


Ein von mir ausgesuchtes neues Sanitätshaus sagt,
sie dürfen 2 Jahre (während der Gewährleistung) keine Veränderungen an dem Rollstuhl vornehmen.

Wir sitzen quasi zwischen den Stühlen und der Gesundheitszustand meines Mannes verschlechtert sich immer mehr.

Welche Möglichkeiten habe ich, die Rechte meines Mannes durchzusetzen,
damit er endlich einen Rollstuhl bekommt, den er auch benutzen kann?

Bin für jede Antwort dankbar!

[Rob Hüser]

Hallo Elke,
mir ist jetzt nicht klar, wie der Stand des in Gang gebrachten Gerichtsverfahrens ist. Möglicherweise muss darüber nachgedacht werden, das Gericht - wieder unter Eilaspekten - mit dem Vorgang zu befassen.
Andererseits kann die Reparaturverschleppung wohl so nicht weiter gehen. Es könnte vielleicht auch daran gedacht werden, bei der Kasse einen neuen Rohlstuhl zu beantragen und bei (zu erwartender) Ablehnung mit Hinweis auf die ungeklärten Reparaturgeschichten zu klagen.
Es kann ja nicht angehen, dass ein Patient unversorgt bleibt, nur weil sich alle möglichen Stellen nicht so richtig kümmern.
War bisher ein Anwalt eingeschaltet? Wenn nicht, würde ich, ggf. mit Prozeßkostenhilfe, eine anwaltliche Vertretung in Gang bringen.
MfG Rob Hüser